Associazione Italiana Corea di Huntington - Roma - ISCRIVITI ALL'AICH- ROMA ONLUS

Iscriviti all'AICH-Roma Onlus

Compilando ed inviando il modulo presente in questa mail si accetta quanto segue: (in conformità con l'art. 10 Legge 675/96 sulla privacy)
I dati anagrafici raccolti in questa occasione vengono utilizzati esclusivamente a scopo informativo dall'AICH Roma
Essi non verranno comunicati o diffusi a terzi, né usati per inviarti materiale pubblicitario o informazioni estranee all'AICH Roma
In ogni momento hai il diritto di verificare e modificare i dati che ti riguardano e puoi chiedere di cancellarli, scrivendo a iscrizione@aichroma.com

Campi con * sono Obligatori

Nome/Cognome*:
Indirizzo*:
Num. Civ *:
Città*:
Cap*:
Provincia*:
Telefono:
Rapporto con la Malattia :
Professione:

Categoria	Quota €
Socio Ordinario	25.00
Socio Sostenitore	55.00
Desidero iscrivermi ad AICH Roma e fare una Offerta Libera di €:	.00
Se vuoi essere informato sulle Attività dell'AICH Roma attraverso la Posta Elettrronica inserisci la tua E-mail
E-mail:
I versamenti si possono effettuare Attraverso: c/c postale n. 35453000 ( Vedi Fac-simile Bollettino ) oppure su: oppure su: c/c bancario Unicredit Spa Roma Nomentana codice IBAN IT 74 Q 02008 05109 000010221899