Di che si tratta?
Prof. Anna Rita Bentivoglio
Responsabile UOS Disturbi del Movimento, Fondazione Policlinico Gemelli IRCCS, Roma
I movimenti involontari, coreici e distonici (più lenti, cambiano la postura del busto e degli arti), sono i disturbi motori che più infastidiscono le persone con MH e anche persone con altri disturbi del movimento come per esempio i movimenti involontari farmaco-indotti (effetto collaterale di terapie prolungate con farmaci antidopaminergici). I movimenti involontari possono essere ridotti grazie a diversi farmaci, ma alcuni sono specifici per i movimenti coreici nella MH, tetrabenazina (che abbiamo in farmacia da molti anni) e valbenazina, da poco ne abbiamo sentito parlare: è già in commercio in alcuni Paesi, presto anche in Italia. Ma come funzionano questi due farmaci? Per spiegare come funzionano valbenazina e tetrabenazina ho inserito un paragrafo che prende il problema un po’ alla lontana, ma se è troppo lungo… saltate pure alla seconda parte!
Da dove vengono i movimenti involontari?
I movimenti sono generati da impulsi dei neuroni motori che si trovano nella corteccia, la parte più esterna del cervello.
Altre strutture regolano la velocità, l’ampiezza, la fluidità, la precisione dei movimenti e bloccano i movimenti in eccesso. Fra i nuclei più importanti di questa centralina di controllo, ci sono il cervelletto e i gangli della base, di cui fanno parte la sostanza nera, il nucleo striato ed il nucleo pallido. Questi nuclei sono formati da reti di neuroni interconnessi tramite le sinapsi (punti di contatto fra neuroni).
Immaginiamo le cellule come delle fabbriche di proteine. Le proteine vengonoprogrammate nel nucleo, quindi assemblate nel corpo cellulare, impacchettate dentro piccole vescicole che viaggiano fino alle sinapsi. Nel nostro cervello alcune di queste proteine hanno il ruolo di neurotrasmettitori, ovvero trasmettono gli impulsi fra un neurone e l’altro. La dopamina contenuta nei neuroni della sostanza nera (che parlano con i neuroni dello striato) è un neurotrasmettitore fondamentale per il movimento. Possiamo pensare i movimenti involontari coreici come conseguenza di messaggi eccessivi, con un eccesso di traffico dopaminergico.
La dopamina, insieme alla serotonina e alla noradrenalina (definite le amine biogene), attraverso altri circuiti, che arrivano alla corteccia frontale, regola anche l’umore. Quando giochiamo a carte e vinciamo la partita, quella bella sensazione di ricompensa e di allegria è mediata in gran parte dalla dopamina! I farmaci che vogliamo usare sono quelli che “spengono” in modo più selettivo possibile la via dopaminergica, senza bloccare l’entusiasmo che circola nella via dell’umore.
Come possiamo ridurre i movimenti, allora? Storicamente usando farmaci neurolettici, che bloccano i recettori per la dopamina. Questi sono gli stessi farmaci che si usano per disturbi psichiatrici e non sono selettivi per il movimento, infatti agiscono anche sull’agitazione, sul delirio e sui disturbi comportamentali.
Nel passare del tempo la ricerca farmacologica ha prodotto farmaci un po’ più selettivi sul movimento e con meno effetti collaterali.
Da molti anni anche farmaci che agiscono in modo diverso hanno trovato impiego: si tratta di farmaci che “svuotano” le vescicole dove viene immagazzinate la dopamina e le altre amine biogene.
Tetrabenazina e valbenazina
Tetrabenazina svuota soprattutto le vescicole che contengono la dopamina, meno le altre due amine. In questo modo depotenzia il circuito che sostiene i movimenti involontari coreici e distonici. Questo permette alle persone con MH che si muovono in modo involontario di recuperare un certo controllo del movimento e quindi di camminare meglio, usare le mani con più precisione, migliorare l’espressione.
La dopamina è contenuta anche fuori dal sistema nervoso, per esempio nella parete dell’intestino regola la peristalsi, nel sistema cardiovascolare regola la pressione arteriosa. Tetrabenazina però agisce in modo piuttosto selettivo sulle cellule nervose, quindi non ha effetti collaterali gravi, come per esempio il calo della pressione. Può comunque avere effetti collaterali anche seri e va usata con estrema cautela in persone che soffrono di depressione
Tetrabenazina ha una durata di effetto di circa sei ore, quindi deve essere presa due-tre volte al giorno per garantire l’effetto in tutto il giorno.
Valbenazina è un farmaco relativamente nuovo che è stato recentemente introdotto sul mercato farmaceutico dopo che sono stati condotti due studi che ne hanno dimostrato la sicurezza e l’efficacia. Questo medicinale appartiene alla stessa classe terapeutica dei monoamino depletori (la stessa di tetrabenazina) ed ha un effetto molto simile. Negli Stati Uniti è commercializzata con il nome Ingrezza®. Come tetrabenazina è approvata per le discinesie tardive (indotte da farmaci) e, recentemente, è stata approvata dalla Food and Drugs Administration, l’ente regolatorio degli Stati Uniti, per i movimenti coreici nella MH.
Che differenza c’è quindi con tetrabenazina?
Principalmente la durata di azione. Le pillole di valbenazina possono essere prese solo una volta al giorno, perché la durata è molto più lunga (circa 20 ore).
Come tetrabenazina, un aspetto distintivo di valbenazina rispetto ad altri farmaci utilizzati per trattare la corea di Huntington, è il suo profilo di sicurezza. Gli effetti collaterali più comuni associati a valbenazina includono sonnolenza, affaticamento, mal di testa e secchezza della bocca. Anche valbenazina è controindicata in pazienti con depressione non controllata dai farmaci.
Pillole in… pillole
Valbenazina è simile a tetrabenazina. Hanno lo stesso meccanismo di azione. Appartengono alla classe dei farmaci sintomatici: migliorano i sintomi, non incidono sull’andamento della malattia. Entrambi riducono i movimenti involontari, tetrabenazina deve essere presa 2-3 volte al giorno, valbenazina una sola volta. Gli effetti collaterali e le controindicazioni sono simili. Tetrabenazina è nelle farmacie italiane da oltre 15 anni; è approvata dall’autorità regolatoria per la Malattia di Huntington e le discinesie tardive (movimenti involontari indotti da farmaci). Valbenazina è stata approvata nel 2017 per le discinesie tardive. Recentemente, negli Stati Uniti è stata approvata anche per la Malattia di Huntington. Valbenazina non è ancora commercializzata in Italia.
